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di Massimiliano Catapano

Due patologie cardiache di estrema gravità, un quadro vascolare particolarmente compromesso e un rischio operatorio tale da rendere impraticabile, o comunque estremamente pericoloso, un approccio cardiochirurgico convenzionale. È in questo scenario che all’Azienda Ospedaliero-Universitaria "San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona" di Salerno è stato portato a termine un intervento di elevatissima complessità, eseguito interamente a cuore battente nella sala ibrida dell’ospedale. A guidare la procedura è stato il professor Enrico Coscioni, direttore dell’Unità Operativa Complessa di Cardiochirurgia del "Ruggi", affiancato dalla propria équipe e da un gruppo multidisciplinare di specialisti. L’elemento di particolare rilievo è rappresentato dall’esecuzione, nello stesso intervento, di due differenti procedure sul cuore senza ricorrere alla circolazione extracorporea, lasciando quindi che l’organo continuasse a battere spontaneamente durante tutte le fasi dell’operazione.

Il paziente presentava una situazione clinica particolarmente severa. Da un lato una grave ostruzione della valvola aortica, tale da ostacolare la capacità del cuore di spingere adeguatamente il sangue verso l’intero organismo; dall’altro una malattia coronarica estesa, caratterizzata da importanti restringimenti delle arterie deputate a portare sangue e ossigeno al muscolo cardiaco. Ma a complicare ulteriormente il quadro era la presenza di una vasculopatia polidistrettuale, con stenosi critiche a carico delle arterie degli arti inferiori e superiori. A questa condizione si aggiungeva la cosiddetta "aorta a porcellana", una rara e insidiosa situazione clinica nella quale la parete dell’aorta risulta diffusamente ricoperta da un consistente strato di calcio. Proprio quest’ultima caratteristica rendeva il caso ancora più delicato. Nella cardiochirurgia tradizionale, infatti, la manipolazione dell’aorta rappresenta uno dei passaggi necessari dell’intervento.

In presenza di una calcificazione così estesa, però, qualsiasi manovra sull’aorta può aumentare sensibilmente il pericolo di distacco di materiale e, di conseguenza, il rischio di ictus cerebrali o di altre gravissime complicanze ischemiche in diversi distretti dell’organismo. Da qui la scelta di costruire un percorso operatorio completamente personalizzato. La prima parte dell’intervento, realizzato nella sala ibrida ad alta tecnologia del "Ruggi", ha previsto l’esecuzione di un triplice bypass coronarico "off pump", quindi senza arrestare il cuore e senza collegare il paziente alla macchina cuore-polmone. L’obiettivo era ristabilire un adeguato flusso sanguigno nelle aree del miocardio compromesse dalla grave coronaropatia. Conclusa questa fase, i cardiochirurghi hanno affrontato la patologia valvolare. Attraverso un piccolo accesso diretto all’aorta ascendente, è stata impiantata una protesi valvolare biologica mediante tecnica TAVI, sostituendo così la valvola aortica gravemente compromessa.

Due procedure differenti e altamente specialistiche, dunque, riunite all’interno di un’unica strategia chirurgica e portate a termine mentre il cuore continuava a svolgere la propria attività. Una scelta definibile come vera e propria chirurgia "tailored", costruita cioè su misura delle caratteristiche anatomiche e cliniche del paziente, individuando di volta in volta le soluzioni considerate più innovative e al tempo stesso più sicure. Un approccio che ha permesso di contenere in maniera significativa il rischio di complicanze in un paziente che, proprio per la concomitanza delle diverse patologie, presentava un profilo operatorio estremamente delicato. Il risultato segna un passaggio importante per la cardiochirurgia salernitana e per la sanità campana, perchè dimostra come anche condizioni considerate ad altissimo rischio possano essere affrontate attraverso l’integrazione delle diverse competenze e l’utilizzo delle tecnologie più avanzate.

Fondamentale, in questo senso, è stato il lavoro condiviso tra cardiochirurgia ibrida, anestesia, rianimazione e diagnostica avanzata, con specialisti chiamati a operare in maniera coordinata all’interno di una procedura particolarmente articolata. Il professor Coscioni ha sottolineato proprio il valore della personalizzazione delle cure: "Ogni paziente è diverso e non esiste una soluzione unica e valida per tutti". Nel caso affrontato al Ruggi, ha spiegato il direttore della Cardiochirurgia, la strategia è stata costruita adattando la chirurgia alle condizioni del malato, e non costringendo il malato all’interno di uno schema chirurgico prestabilito. È questo, secondo Coscioni, uno dei significati più concreti della moderna medicina personalizzata: mettere esperienza, tecnologia e competenze al servizio delle esigenze specifiche del singolo paziente.

Un risultato reso possibile anche dall’esperienza maturata negli anni e dal contributo delle diverse professionalità coinvolte. Coscioni ha evidenziato in particolare il ruolo della professoressa Ornella Piazza, direttrice dell’UOC di Anestesia e Rianimazione del Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare dell’AOU "Ruggi", all’interno di un lavoro sinergico nel quale l’anestesia e la gestione perioperatoria assumono un peso determinante. Per il direttore della Cardiochirurgia, il successo di un intervento di tale complessità nasce infatti dalla capacità degli specialisti di collaborare, confrontare le rispettive conoscenze e mettere in comune competenze ed esperienza direttamente in sala operatoria. Una collaborazione che non termina con l’intervento chirurgico, ma prosegue nel percorso riabilitativo e nella fase successiva alle dimissioni, durante la quale il paziente può continuare a fare affidamento sull’assistenza dei professionisti che lo hanno seguito.

Il dato clinico conclusivo è quello che più conta: il paziente ha superato la condizione critica nella quale si trovava. Ma quanto avvenuto nella sala ibrida del "Ruggi" va oltre il singolo successo operatorio. È la dimostrazione di come l’evoluzione della cardiochirurgia stia progressivamente spostando i confini di ciò che può essere affrontato anche nei pazienti più fragili, quando alla tecnologia si accompagnano esperienza, programmazione e capacità di lavorare come un’unica squadra. Per i cittadini, infine, il risultato assume anche il valore di un messaggio di fiducia: davanti alle patologie cardiache più difficili, innovazione, elevata specializzazione e collaborazione multidisciplinare possono aprire possibilità terapeutiche che fino a pochi anni fa apparivano difficilmente percorribili. E Salerno, con questo intervento, porta la propria cardiochirurgia nel terreno della medicina più avanzata: quella capace non soltanto di utilizzare nuove tecniche, ma di scegliere, per ogni paziente, la strada più adatta e più sicura.